Od 18. 11. 2019. godine KBC Zagreb je ovlašten za provođenje terapije CAR-T stanicama, stanicama s kimeričnim antigenskim receptorom CTL019, tisagenlecleucel (Kymriah). Tisagenlecleucel je imunostanična terapija koja sadrži autologne T-stanice genetički modificirane ex vivo koristeći lentivirusni vektor koji kodira anti-CD19 kimerični antigenski receptor. Indiciran je za liječenje:
- Pedijatrijskih i mladih odraslih bolesnika u dobi do 25 godina s akutnom limfoblastičnom leukemijom B–stanica (ALL) koja je refraktorna, u recidivu nakon transplantacije ili u drugom ili kasnijem recidivu.
- Odraslih bolesnika s recidivirajućim ili refraktornim difuznim B–velikostaničnim limfomom (DLBCL) nakon dvije ili više linija sistemske terapije.
Centar za liječenje CAR-T staničnom terapijom trebao bi biti akreditiran od strane Fondacije za akreditaciju stanične terapije u Sjedinjenim Američkim Državama ili zajedničkog akreditacijskog odbora – Međunarodnog društva za staničnu terapiju (ISCT) i Evropskog društva za transplantaciju koštane srži (EBMT; JACIE) u Evropi.
Zavod za hematologiju KBC-a Zagreb prepoznat je kao centar izvrsnosti, koji posjeduje akreditaciju Evropskog društva za transplantaciju koštane srži i kao takav ispunjava sve potrebne standarde koji između ostalog sadrže standardne operativne postupke za prepoznavanja nuspojava povezanih s infuzijom CAR-T stanica, pružanje stručne i brze skrbi kod životno ugroženih bolesnika, dostupnost određenih lijekova za liječenje komplikacija i razrađeni sustav označavanja koji jamči i indentifikaciju i sljedivost proizvoda od prikupljanja do proizvođača i nazad do centra liječenja. U svim tim ključnim područjima postoji potreba za odgovarajućim osobljem i edukacijom, zadovoljavajućom razinom kompetencije, ovjerenim postupcima i učinkovitom komunikacijom.
Na Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb 20. travnja 2020. godine prvi pacijent s difuznim B–velikostaničnim limfomom (DLBCL) liječen je CAR-T staničnom terapijom.
20. travnja 2022 godine, biti će već dvije godine kako se primjenjuje ovaj način liječenja na Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb, te je ovom metodom liječeno dvadesetak bolesnika. Tijekom tog razdoblja stekli smo svoja iskustva i proširili znanje u primjeni CAR-T stanične terapije, koje smo kao centar izvrsnosti u ovom području spremni podjeliti s ostalim zdrastvenim djelatnicima. Tako smo 3. 3. 2022 godine organizirali dan CAR-T edukacije za zdrastveni tim iz Mađarske, koji su u postupku uvođenja ovog načina liječenja u svojoj državi.
Upoznali smo ih s znanjem i vještinama koje medicinske sestre moraju usvojiti u skrbi za bolesnika liječenog CAR-T stanicama.
Medicinske sestre koje se skrbe za hematološke bolesnike liječene kemoterapijom i transplantacijom koštane srži imaju znanje, vještine i kompetencije da pruže sveobuhvatnu skrb bolesnicima koji primaju CAR-T staničnu terapiju. Specijalizirane hematološke sestre educirane su za prepoznavanje i upravljanje onkološkim hitnim slučajevima, uočavanje i upravljanje nuspojavama liječenja, primjenu krvnih pripravaka i kemoterapiju, što ujedno zadovoljava potrebe programa CAR-T stanične terapije. Dodatno bi se trebale usmjereno educirati o postupku primjene infuzije CAR-T stanicama, prepoznavanju, procjeni i upravljanju jedinstvenim nuspojavama, kao što je sindrom otpuštanja citokina (CRS) i neurološka toksičnost (ICANS), te vođenje jedinstvene sestrinske dokumentacije izrađene za potrebe bolesnika liječenih CAR-T stanicama. One također moraju proći obuku za procjenu i ublažavanje rizika (REMS), osmišljen kako bi pomogao smanjiti pojavu i/ili ozbiljnost određenih ozbiljnih rizika, informiranjem i edukacijom za sigurnu upotrebu lijeka, kako bi korist od lijeka nadmašila s njim povezane rizike.
Pristup takvom bolesniku zahtijeva od medicinske sestre svakodnevno procjenjivanje bolesnikova stanja te na temelju specifičnih iskustava, kompetencija i znanja prepozna potrebe za sestrinskom skrbi.Uspostavljanje standarda sestrinske skrbi za bolesnike liječene CAR-T stanicama, izrada standardnih operativnih postupaka, izrada dokumentacije za praćenje pojeve toksičnosti od presudne su važnosti za sigurno provođenje postupka liječenja. Dobra komunikacija unutar multidisciplinarnog tima, postojanje osobe koordinatora (može biti i medicinska sestra) koji komunicira s timom u svim fazama postupka liječenja; od postupka odobravanja liječenja, prikupljanja stanica, kondicioniranja, infundiranja lijeka, otpusta iz bolnice, važan je za uspjeh liječenja.
Iako se tijekom liječenja CAR-T stanicama, često javljaju štetni događaji kao što su CRS i neurološke toksičnosti, većinom događaja pokazalo se da se može upravljati, odgovarajućom pripremom i edukacijom multidisciplinarnog tima koji sudjeluje u skrbi bolesnika. CAR-T stanična terapija stvorila je nove i neočekivane izazove medicinskim sestrama Zavoda za hematologiju KBC Zagreb, također je stvorila priliku da medicinske sestre pokažu svoju suštinsku vrijednost u organiziranju i pružanju sestrinske skrbi, važne za sigurno provođenje postupka liječenja. Intenzivnim nadzorom bolesnika, izradom sestrinske dokumentacije i njezino kontinuirano praćenje, omogućuju medicinskim sestrama rano prepoznavanje i brzo prijavljivanje simptoma vezanih uz CRS i neurološke toksičnosti. Dobra komunikacija unutar zdravstvenog tima za brzo prijavljivanje simptoma i rano započinjanje intervencija upravljanja simptomima iz presudnog je značaja za uspjeh liječenja. Standardni operativni postupci sestrinske skrbi za primjenu CAR-T stanica i nadzora bolesnika, standardizirani pristup upravljanja toksičnošću T-stanica temeljenih na dokazima, i dalje se usavršavaju kako se podaci i iskustvo povećavaju, a medicinske sestre igraju važnu ulogu u prepoznavanju promjena stanja pacijenta kako bi proširile ovu bazu znanja.
Sestrinska skrb za bolesnika koji je liječen CAR-T stanicama uključuje i skrb o dugoročnim fiziološkim i psihosocijalnim posljedicama liječenja. Edukacijom bolesnika i korištenjem resursa zajednice medicinske sestre mogu omogućiti bolesniku uspješan prijelaz iz liječenja u bolnici na vanbolničko praćenje te održavanje zadovoljavajuće kvalitete života. Nakon izlaska iz bolnice, bolesnika ćemo i dalje intenzivno nadzirati, u smislu da su mu potrebne česte kontrole i cjeloživotno praćenje, ne samo od strane hematologa već i medicinskih sestara.
Vesna Družinić mag. med. techn.
Glavna sestra Zavoda za hematologiju
KBC Zagreb