Multipli mijelom, poznat i kao “bolest s tisuću lica”, predstavlja malignu bolest koštane srži, odnosno plazma stanica koje infiltriraju koštanu srž, potiskujući druge zdrave stanice i uzrokujući razaranje kostiju, poznato kao osteoliza. To rezultira bolovima u kostima, sklonosti infekcijama, anemijom, povišenjem sedimentacije eritrocita, kalcija, te mogućim oštećenjem bubrega. Bolest je kronična, za sada neizlječiva s mogućim dugotrajnim remisijama, dijagnostika specifična, a liječenje kompleksno i individualizirano prema karakteristikama samog bolesnika.
Postoje dva pristupa liječenju, posebno uzimajući u obzir simptomatsku bolest. Prvi pristup uključuje intenzivnu mijeloablativnu kemoterapiju uz potporu transplantacije autolognih perifernih krvotvornih matičnih stanica. Takav pristup zahtijeva bolesnike uglavnom mlađe od 70 godina, u dobrom općem stanju i s zadovoljavajućim funkcioniranjem organskog sustava. Terapijski pristup uključuje uvodno liječenje za smanjenje tumorske mase, slijedi primjena mijeloablativne kemoterapije s velikim dozama melfalana te postupak transplantacije krvotvornih matičnih stanica (KMS).
Kod bolesnika s Multiplim mijelomom često se planiraju dvije transplantacije, ovisno o odluci liječničkog konzilija i karakteristikama bolesnika. Ukoliko se druga transplantacija planira unutar 6 mjeseci od prve, tada govorimo o Tandem transplantaciji.
Postupak transplantacije autolognih perifernih krvotvornih matičnih stanica (osoba je sama sebi davatelj) sastoji se od dvije faze; prva je faza prikupljanja, smrzavanja i pohrane krvotvornih matičnih stanica, a druga je faza transplantacije KMS.
U prvoj fazi, bolesnik se zaprima u bolnicu gdje tijekom jednog dana prima kemoterapiju velikih doza ciklofosfamida, kao protokol mobilizacije KMS, a osnovni cilj je da smanji broj krvnih stanica u krvi i koštanoj srži. Bolesnik se otpušta kući s dugodjelujućim faktorom rasta granulocita koje aplicira pod kožu 24 sata po isteku kemoterapije. Porast leukocita a samim time i izlazak krvotvornoh matičnih stanica iz koštane srži u krv očekujemo približno 8. dan kada planiramo i ponovnu hospitalizaciju bolesnika.
Nakon toga, slijedi postupak leukafereze – prikupljanje KMS iz periferne krvi pomoću staničnog separatora. Prije samog postupka leukafereze izrazito je bitna identifikacija bolesnika, informirani pristanak za leukaferezu, suglasnost za postavljanje centralnog venskog katetera i provjera nalaza testiranja. Bolesniku se umetne centralni venski kateter, najčešće u femoralnu venu i preko venskog katetera, bolesnikova vena se spoji na stanični separator kroz koji protječe krv iz koje se izdvaja dio u kojem se nalaze matične stanice, a ostatak se istovremeno vraća bolesniku. Sam postupak traje 4-5 sati i prikupi se oko 250 ml tekućine u kojoj se nalaze krvotvorne matične stanice. Samo prikupljanje provodi se tijekom jednog ili dva dana s ciljem da stanica bude dovoljno za dvije transplantacije.
Nakon postupka leukafereze, slijedi period oporavka te priprema za transplantaciju. Bolesnik dobiva upute o načinu života i pripremi za boravak u zaštitnoj izolaciji.
Pohrana KMS uključuje obradu, očuvanje i pohranu KMS, gdje se prikupljeni transplantat zamrzava i čuva u tekućem dušiku.
Autor fotografija: Ljiljana Pomper, Zavod za hematologiju, KB Merkur; 2017.
Slika 1. i Slika 2. Postupak leukafereze pomoću staničnog separatora ili aparata za afererezu (isti postupak kod dva bolesnika sa dvije vrste aparata); Slika 3. Krvotvorne matične stanice dobivene postupkom leukafereze; Slika 4. Pripremanje krvotvornih matičnih stanica za zamrzavanje; Slika 5. Zatvaranje vrećice prije zamrzavanja; Slika 6. Zamrznute matične stanice prije pohrane u tekući dušik
Nakon nekoliko tjedana, bolesnik se ponovno prima u bolnicu za primanje intenzivne kemoterapije koja ima za cilj uništavanje preostalih zloćudnih stanica u organizmu. Bolesnik boravi u sterilnoj jedinici do oporavka, što traje oko 2 tjedna.
Za samu primjenu mijeloabaltivne kemoterapije i samu transplantaciju KMS izrazito je važno postavljanje i održavanje centralnog venskog katetera, koji se postavlja najčešće u jugularnu venu. Ako bolesnik ima implantiran port kateter nije potrebno ugrađivati novi centralni venski kateter. Prije reinfuzije daje se određena premedikacija – antihistaminik, kortikosteroidi i antiemetik.
Prije vraćanja bolesniku njegovih matičnih stanica, važan je postupak otapanja tih stanica. Sama temperatura vode u kupelji iznosi 37 °C; važna je provjera podataka o bolesniku, provjera samog pripravka i broj vrećice pripravka.
REINFUZIJA KRVOTVORNIH MATIČNIH STANICA
Autor fotografija: Ljiljana Pomper, Zavod za hematologiju, KB Merkur; 2017
Slika 1: Vađenje zamrznutih krvotvornih matičnih stanica iz tekućeg dušika; Slika 2: Otapanje krvotvornih matičnih stanica; Slika 3: Reinfuzija krvotvornih matičnih stanica bolesniku
Postupak transfundiranja KMS – a traje 15-20 minuta te je potrebno cijelo vrijeme pratiti stanje bolesnika, prije za vrijeme i nakon reinfuzije. Također je važno sve postupke provoditi poštivajući pravila asepse i antisepse. Najčešće neželjene promjene koje se mogu pojaviti tijekom postupka reinfuzije su neobičan miris i okus u ustima, osjećaj škakljanja u grlu, nadražaj na kašalj, mučnina, povraćanje, toplina u licu, crvenilo i žarenje kože. Tijekom čitavog transplantacijskog perioda medicinska sestra preko CVK vadi krv, primjenjuje intravensku tekućinu, antibiotike, krvne pripravke i ostale lijekove koji su ordinirani od strane liječnika.
Važno je istaknuti ulogu medicinskih sestara i tehničara tijekom cijelog procesa od pripreme bolesnika do kontinuiranog praćenja bolesnika tijekom boravka u bolnici. Njihova uloga je ključna u osiguranju kvalitetne skrbi i podrške bolesnicima. Uključeni su u sve faze transplantacije, uključujući rad s staničnim separatorom, što doprinosi cjelokupnoj skrbi za bolesnike.
Uz to, medicinske sestre i tehničari pružaju neprekidnu njegu bolesnika tijekom boravka u sterilnoj jedinici, uključujući nadzor vitalnih znakova, primjenu intravenskih tekućina, antibiotika, krvnih pripravaka i ostalih lijekova prema propisu.
Ključna je uloga zdravstvene njege hematoloških bolesnika u svim fazama transplantacije perifernih krvotvornih matičnih stanica, počevši od prijema do otpusta bolesnika. Edukacija bolesnika o skrbi prije, za vrijeme i nakon transplantacije izuzetno je važna za uspješan oporavak.
Nakon reinfuzije KMS, intervencije medicinskih sestara i tehničara usmjerene su na kontinuirano praćenje stanja bolesnika, sprečavanje i ublažavanje neželjenih učinaka liječenja te pružanje podrške i edukacije bolesniku i članovima obitelji.
Općenito, važno je obratiti pozornost na higijenu ruku, tijela i perianalne regije, kao i higijenu usne šupljine radi prevencije infekcija. Također je važno rano prepoznavanje infekcija te procjena nutritivnog statusa i osiguranje odgovarajuće prehrane.
Kada dođe do oporavka bolesnika, što se očituje kroz poboljšanje općeg stanja, normalizaciju nalaza krvne slike te nestanak simptoma i znakova infekcije, bolesnik se otpušta kući. Nužno je detaljno pripremiti bolesnika za razdoblje oporavka davanjem usmenih i pisanih uputa te educirati ga o načinu života, fizičkoj aktivnosti, zaštiti od infekcija te odnosima s obitelji i prijateljima.
Navedeni proces transplantacije predstavlja složeni timski rad u kojem osim hematologa sudjeluju transfuziolozi, mikrobiolozi te medicinske sestre i tehničari, čija je neprestana prisutnost i briga važna za uspješan ishod liječenja bolesnika. U Zavodu za hematologiju KB Merkur prepoznaje se važnost provođenja specifičnih postupaka magistre sestrinstva u svim fazama transplantacije, uključujući i rad sa staničnim separatorom, što dodatno doprinosi kvaliteti pružene zdravstvene usluge bolesniku.
Emilija Frančić Goleš, bacc. med. techn.
Banka matičnih stanica, Zavod za hematologiju KB Merkur